亲爱的先生/女士:华西医院为提高医疗服务质量,营造更好的服务环境,恳请您利用几分钟时间填写这份问卷,以帮助我们发现并改进医疗服务中的不足和问题、以便更好地履行我们的社会责任。为保障您的权益,本问卷将由专人处理,所有回答内容均予保密,敬请安心作答。完成问卷后请点击“上传”或直接交给我院工作人员(佩戴胸卡)。谢谢您的合作与大力支持。 以下的问题,请您以自己的经验和感受作答,并在最接近您实际情况的候选框□内打√。
1、假如患病后,您最先想到的就医医院是?
□1.省医院 □2.华西医院 □3成都市第一、二、三人民医院
□4.中医附院 □5.其他医院
2、过去2年中,您经常就诊的大医院有哪些?(可多选)
□1.省医院 □2.华西医院 □3成都市第一、二、三人民医院 □4.中医附院 □5.其他医院 □6.从未到过大医院就诊
3、如果您决定到华西医院看病,主要出于什么考虑?(可多选)
□1.医院有熟人 □2.交通便利 □3.离家或单位近
□4.医院名气大、口碑好 □5.医疗技术水平高 □6.服务态度好
□7.习惯 □8.朋友介绍或家人建议 □9.其它, 请注明
4、如果您放弃或不愿到华西医院就医,具体的原因是什么(可多选)?
□1.医疗费用昂贵、难以负担 □2.挂号难、看病不方便
□3.名不符实、水平差 □4.周围朋友或家人的影响
5、当有亲友需要医疗服务的话,您是否愿意介绍或建议他们到华西医院就医?
□1.强烈推荐 □2.推荐 □3.无所谓 □4.不推荐 □5.强烈反对
6、如果您或家人有到华西医院就医的经历,您对华西医院服务的印象如何?
1)您对华西医院工作人员的服务态度
□很满意 □比较满意 □一般 □不太满意 □很不满意
2)您对华西医院的医疗技术水平
□很满意 □比较满意 □一般 □不太满意 □很不满意
3)您对华西医院的环境与设施
□很满意 □比较满意 □一般 □不太满意 □很不满意
4)您对华西医院的医疗服务收费
□很满意 □比较满意 □一般 □不太满意 □很不满意
5)您对华西医院的总体印象愿意打多少分?
请在下面的标尺打勾:
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
很不满意 不太满意 可接受 满 意 很满意
6)您认为华西医院在医疗服务方面有哪些不足?哪些方面亟待改进?
具体写出:
您个人基本信息(匿名方式)
1.性别:□1.男 □2.女 2.年龄: 岁
3.教育程度:
□1.研究生以上 □2.本科/大专 □3.高中 □4.初中及以下
4.您的职业:
□1.公务员 □2.专业技术人员 □3.文员/公司职员 □4.服务人员
□5.在家务农 □ 6.军人 □7.个体/私营业主 □8.无固定职业 □9.学生/16岁以下 □10.离退休人员 □11.其他
5.您现在的居住地:□成都主城区 □成都郊县 □省内地市 □外省
6.您目前医疗费支付方式为:
□1.全部公费 □2.全部自费
□3.部分自费(如医疗保险、商业保险等) □4.其它付费方式
7.您的家庭成员人均月收入:
□1000元以下 □1000~1999元 □2000~2999元 □3000~4999元 □5000元以上