亲爱的先生/女士：华西医院为提高医疗服务质量，营造更好的服务环境，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷，以帮助我们发现并改进医疗服务中的不足和问题、以便更好地履行我们的社会责任。为保障您的权益，本问卷将由专人处理，所有回答内容均予保密，敬请安心作答。完成问卷后请点击“上传”或直接交给我院工作人员（佩戴胸卡）。谢谢您的合作与大力支持。 以下的问题，请您以自己的经验和感受作答，并在最接近您实际情况的候选框□内打√。

  1、假如患病后，您最先想到的就医医院是？

  □1.省医院    □2.华西医院   □3成都市第一、二、三人民医院

  □4.中医附院   □5.其他医院

  2、过去2年中，您经常就诊的大医院有哪些?（可多选）

  □1.省医院    □2.华西医院   □3成都市第一、二、三人民医院  □4.中医附院   □5.其他医院   □6.从未到过大医院就诊

3、如果您决定到华西医院看病，主要出于什么考虑？（可多选）

□1.医院有熟人         □2.交通便利        □3.离家或单位近

□4.医院名气大、口碑好   □5.医疗技术水平高   □6.服务态度好

□7.习惯    □8.朋友介绍或家人建议   □9.其它, 请注明         

  4、如果您放弃或不愿到华西医院就医，具体的原因是什么（可多选）？

  □1.医疗费用昂贵、难以负担        □2.挂号难、看病不方便 

  □3.名不符实、水平差              □4.周围朋友或家人的影响    

  □5.其它, 请注明                  

5、当有亲友需要医疗服务的话，您是否愿意介绍或建议他们到华西医院就医？

□1.强烈推荐  □2.推荐  □3.无所谓  □4.不推荐 □5.强烈反对

6、如果您或家人有到华西医院就医的经历，您对华西医院服务的印象如何？    

1）您对华西医院工作人员的服务态度    

   □很满意  □比较满意  □一般  □不太满意  □很不满意
2）您对华西医院的医疗技术水平              

   □很满意  □比较满意  □一般  □不太满意  □很不满意

3）您对华西医院的环境与设施              

□很满意  □比较满意  □一般  □不太满意  □很不满意

4）您对华西医院的医疗服务收费               

□很满意  □比较满意  □一般  □不太满意  □很不满意

5）您对华西医院的总体印象愿意打多少分？

请在下面的标尺打勾：

0位粉丝

0    10   20    30   40    50   60   70    80   90    100

很不满意     不太满意         可接受      满 意      很满意

6）您认为华西医院在医疗服务方面有哪些不足？哪些方面亟待改进？

具体写出：                                                               

您个人基本信息（匿名方式）

1.性别：□1.男  □2.女     2.年龄：           岁

3.教育程度：

□1.研究生以上  □2.本科/大专  □3.高中  □4.初中及以下

4.您的职业：

  □1.公务员  □2.专业技术人员 □3.文员/公司职员 □4.服务人员

  □5.在家务农  □ 6.军人  □7.个体/私营业主  □8.无固定职业              □9.学生/16岁以下  □10.离退休人员  □11.其他            

  5.您现在的居住地：□成都主城区 □成都郊县 □省内地市  □外省
   6.您目前医疗费支付方式为：

  □1.全部公费              □2.全部自费 

 □3.部分自费（如医疗保险、商业保险等） □4.其它付费方式                   

  7.您的家庭成员人均月收入：

  □1000元以下  □1000~1999元  □2000~2999元  □3000~4999元  □5000元以上

就医意愿与社会评价调查问卷3.doc