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胃肠外科中心科普知识
发布时间: 2015-12-04 作者:胃肠外科 浏览次数: 8786 次

1、TME保肛术——低位直肠癌患者的福音

 什么叫低位直肠癌?何为Milels手术?

 直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一,目前,手术切除仍是治疗直肠癌的主要手段。在直肠癌中,约75%是低位直肠癌。 所谓低位直肠癌是指癌肿位于腹膜反折以下的直肠中下段,肿瘤的下缘距肛门多在7~8cm以内,手指经肛门都能摸到。近百年来,经典的Milels手术一直是低位直肠癌手术治疗的标准术式,Milels术即经腹会阴联合直肠癌切除术,该术式在切除直肠癌的同时还要切除肛门并改道腹部,病员日后经腹部假肛排便。

 什么叫全直肠系膜切除术(TME)?

 TME是英文Total Mesorectal Excision(全直肠系膜切除)的缩写。TME概念由英国皇家医学会结直肠外科学会主席Heald 1982年提出,即直肠存在着完整的系膜,由盆筋膜脏层包绕直肠周围的脂肪、血管、淋巴和神经组织形成,手术应以沿着盆筋膜脏层和壁层之间的解剖间隙将直肠系膜完整地切除,才能有效地切除隐含在系膜内的微小癌灶,从而达到根治目的。

 TME概念的提出是直肠癌外科发展的里程碑,TME原则应用于临床已20余年,直肠癌手术质量提高、局部复发率显著降低、五年生存率明显提高、保肛率增加,患者的生活质量大大改善。大宗病例调查研究显示,传统手术的术后局部复发率为15%-45%, 五年生存率为30%-45%;而实施TME原则的根治术,其局部复发率可低至6%,五年生存率达68%。 而传统手术,包括Miles术式,其直肠系膜切除不完整,系膜内癌细胞残留,这是传统手术后高局部高复发率的主要原因。

由于TME超低位保肛术的技术要求高、难度大,在我国,仅屈指可数的医学中心能将TME的原则熟练应用直肠癌的手术治疗之中;大多数医院仍为传统手术治疗直肠癌,所以,TME的概念、原则及其术式亟待传播、应用和推广。

 直肠癌患者的愿望?

 随着物质生活水平的提高,直肠癌患者已不满足于仅仅维持生命,而更注重生存的质量。所以,直肠癌切除又保肛成为患者的愿望和普外科医生努力的方向。然而,由于低位直肠位于狭窄的小骨盆内、手术操作困难、周围血管毗邻关系复杂以及吻合技术难度大等因素,目前在我国大多数医院仍然采用传统的改道术式(即Miles术)来处理低位直肠癌。

 胃肠外科中心团队——从华西走向世界

 为了满足广大直肠癌患者的愿望,华西医院胃肠外科中心结直肠肿瘤专业组努力实践、不断探索,引进全直肠系膜切除TME的新概念并对超低位吻合术式进行了多项改进,取得了在切除低位直肠癌的同时又获得保肛的良好效果,近年来已完成超低位吻合、结肛吻合数千例,在国内外产生巨大影响,使华西医院成为全国乃至全世界直肠癌收治最多、超低位结肛吻合术式完成最多、术后并发症最低的医疗中心。

 胃肠外科中心在不断实践、探索的同时,与国际结直肠外科学界进行了广泛的交流与合作。中心已先后举办三届“国际消化道修复与重建外科学术论坛”,汇集了欧美、日韩、新加坡、中国大陆、香港及台湾地区等国际顶级专家,就结直肠领域的临床实践与基础研究的众多问题进行了深入交流,取得圆满成功。周总光教授作为美国外科医师协会(ACS)院士(FACS), 接待了由ACS主席Douglas Wong教授率领的专家团访问;国际专家对胃肠外科中心在结直肠外科领域取得的成就给予了高度赞扬。诺贝尔医学奖获得者 教授应邀对胃肠外科中心进行了访问。国际结直肠外科权威、TME创始人、 ——英国皇家医学会结直肠外科学会主席、医学中心外科主任Heald教授,多次访问胃肠外科中心,并对中心在直肠癌外科取得的成绩给予了高度评价。

 

2、微创化结直肠癌专科: TME微创化保肛术式获重要突破

近20年来,全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)在临床的成功应用,使低位直肠癌的保肛率明显提高而局部复发率下降。能否在此基础上应用微创手术的优势,在腹腔镜下切除低位直肠癌、同时完成低位、超低位吻合,探索进一步提高低位直肠癌的手术疗效的可行性一直是国际结直肠外科同道的前沿课题。然而,狭窄的小骨盆内视野及操作受限,故腹膜反折以下的低位直肠癌,距齿状线5~8CM的癌肿被视为腹腔镜手术操作的的盲区;5cm以下则为禁区。致使多年来,国际直肠癌的腹腔镜下保肛手术基本界定在腹膜反折以上,一直未突破“盲区”和“禁区”。

华西医院胃肠外科中心周总光教授及其研究组,汇集本科结直肠专家联手攻关,在1000多例开腹TME保肛手术成功的基础上,克服了小骨盆内操作的盲区和技术上的困难取得突破。于2001年6月将腹腔镜TME低位直肠癌超低位前切除保肛术成功应用于临床,并列入华西医院直肠癌手术常规选择术式;实现了低位直肠癌TME超低位保肛手术微创化的良好效果,并保持微创化TME超低位吻合、盆腔侧方清扫、低并发症在国际领域的领先地位。

该项新技术的优势为:①对TME术式入路的选择更为准确;②切除隐含微转移肿瘤细胞的直肠系膜更完整;③局部视野放大,对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切;④ 出血极少,目前我院直肠癌外科专业组90%的直肠癌手术都不用输血。⑤保肛率高、创伤小、术后恢复快;深受病员欢迎。这一全新的微创技术对国内外直肠肿瘤的手术治疗起着积极的推动和导向作用。

 

3、胃癌微创外科治疗:腹腔镜辅助胃癌根治术

微创外科是一种以减轻患者手术创伤而促进患者术后恢复的理念。随着腹腔镜技术的普及、腔镜器械、设备的改进,以及腹腔镜辅助或手助腹腔镜技术等的应用,几乎任何消化道外科疾病都可以采用腹腔镜手术进行治疗。腹腔镜辅助胃癌根治术就是基于这样的理念和现状,在胃癌手术治疗领域得到了推广和发展。

腹腔镜胃癌根治术的近期疗效主要体现在肿瘤根治的有效性和微创的优越性。腹腔镜下胃癌手术能够实现肿瘤的根治性原则,保证组织切缘无癌残留,而且腹腔镜下清扫淋巴结数目并不明显低于传统开腹手术,均能保证每例患者清扫送检足够的(至少15枚淋巴结)的标准。此外,与同类开腹手术相比,腹腔镜胃癌根治术具有微创化手术的明显优势,包括:出血量少、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短、对全身免疫功能影响小等。

华西医院胃肠外科中心已成功开展了此项新技术治疗;目前已有百余例成功手术经验积累,腹腔镜辅助胃癌根治术实施的数量和质量上,在国内均处于领先地位。

 

4、开放式小切口结直肠癌根治术

华西医院胃肠外科中心是国内最早引进全直肠系膜切除(TME)理念实现直肠癌TME超低位保肛术的专科。在结直肠专业组李立教授的带领下,相继开展了开放式小切口非选择性结直肠癌根治术、规范化STME手术、六类极限保肛术、微创化功能性全大肠切除术、改良后入路局部复发癌切除术、区域性晚期癌功能性扩大切除术、超选择性侧方定位清扫术等十余项创新术式,使结直肠手术全面提升到功能化、微创化、无血化的新境界。尤其在结直肠癌的手术数量与质量均位居国内外领先水平,取得了在切除低位直肠癌的同时又获得保肛的良好效果。近年来已完成超低位吻合、结肛吻合数千例,使华西医院成为全国乃至全世界直肠癌收治最多、超低位结肛吻合术式完成最多的医疗中心。

 

5、术中纳米技术示踪——胃肠道恶性肿瘤患者的福音

为提高胃肠道恶性肿瘤根治术的疗效,从而最终达到降低局部复发率、提高5年生存率的目标,华西医院胃肠外科中心将国际前沿最新技术应用于胃癌、结直肠癌根治术。该新技术系在术中将纳米炭混悬注射液对癌灶淋巴结进行示踪,使隐匿在脂肪组织中直径在0.2mm以上的淋巴结黑染,从而结束了传统根治术外科医生仅能对大的淋巴结进行清扫,而对已有癌细胞转移但外科医生看不到、摸不着的小淋巴结束手无策的局面。这些已有转移的微小癌灶是术后癌复发的元凶,这一新技术在胃癌、结直肠癌根治术的应用将大大提高淋巴结清扫率,从而有望减少术后的复发率,给胃肠道恶性肿瘤患者带来了希望。

 

6、极重度肥胖症微创外科治疗——唯一长期有效的减重方法

      什么叫肥胖症?

肥胖症是由超出机体骨骼及机能标准的脂肪过度积聚引起的。

什么是病态或临床严重肥胖症? 当达到一项或多项肥胖症相关的影响健康的疾病风险(也称伴发病)显著增加的点时,肥胖症即成为病态。肥胖症会引起严重的身体残疾,甚至死亡。病态肥胖症,也称为“极重度重肥胖”,一般定义为体重指数(BMI)为30(亚洲人)以上或BMI大于28同时伴有糖尿病,糖耐量异常,高脂血症,高血压,冠心病,高甘油三酯血症,脂肪肝,睡眠呼吸暂停综合症,骨关节炎,抑郁症中的两项以上。

根据美国健康民意调查报告全国协会的标准,极重度重肥胖症是一种严重的疾病,必须进行治疗。

肥胖症对健康造成的风险?

肥胖症增加了寿命缩短的风险。对于体重超过理想体重两倍以上的人来说,与非肥胖的人相比,提前死亡风险增加一倍。糖尿病或心力衰竭的死亡风险高出5至7倍除与肥胖症相关的疾病外,仅体重增长也会引起一种叫作“末期”肥胖症的病,这种病多无适宜的治疗方案。

然而过早死亡并不是唯一可能发生的结果,肥胖症尚与多种疾病密切相关,如:II型糖尿病、高血压/心脏病、脂肪肝或肝脂肪变性、骨关节炎、睡眠呼吸暂停/呼吸综合症、胃食管反流/胃灼热、腿肿/皮肤溃疡、抑郁症等。

腹腔镜Roux-en-Y胃转流术(LRYGB)治疗肥胖症——长期有效的肥胖症治疗方案

据调查,全世界有近5亿肥胖症患者,并呈现每5年增长1倍的趋势。世界卫生组织将肥胖症列为大多数发达国家和发展中国家的常见病。肥胖症不仅影响日常工作和生活,而且可引起全身多个系统并发症。

20世纪80年代末,腹腔镜技术开始被用于肥胖症的外科治疗,传统的开放胃旁路减肥手术类似胃大部切除后的Roux-en-Y胃肠吻合术,仅保留30ml左右容积的胃小囊,胃肠吻合时将Roux肠袢的长度延长到100~150cm。1994年,Wittgrove首次成功施行了腹腔镜胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRGB)。该术式综合了限制食物摄入和减少食物吸收的原理,因此减肥效果良好。随着微创外科技术的不断发展,腹腔镜减肥手术被广泛应用在临床,和开放手术相比,减肥效果相当,却具有创伤小、出血少、痛苦轻、康复快、住院时间短等优点,越来越受到外科医生的青睐。目前美国及欧洲已经广泛采用腹腔镜Roux-en-Y胃转流术治疗肥胖症,被认为是“黄金标准”术式之一;在欧美各国,每年约有上万例的肥胖及糖尿病患者接受腹腔镜Roux-en-Y胃转流术治疗。

手术适应证:(1)BMI>40kg/m2或BMI>35kg/m2伴有肥胖相关合并症;(2)年龄18~70岁;(3)肥胖症持续稳定5年以上;(4)饮食或药物治疗超过1年无效;(5)无内分泌系统病理改变;(6)患者对手术危险和并发症能充分理解和接受;(7)无药物成瘾或嗜酒。

手术治疗的生理机制:胃旁路术综合了限制摄入和减少吸收这两种减肥手术的原理,通过手术在胃底部横断或做分隔,缩小胃的容量,从而限制食物的摄入;通过制作小肠旁路,旷置部分小肠,进而减少肠道的吸收面积,达到减少营养物质吸收的减肥目的。

手术方法:手术仅在患者腹部打了5-6个直径的穿刺孔,借助腹腔镜剥离出被脂肪层层包裹的胃部,在靠近贲门部位横断胃体,将远端大部胃、十二指肠和近端50-80cm的空肠旷置,再将远端空肠与仅存的容积为30~100ml胃吻合,近端空肠与远端空肠在距胃空肠吻合口100-200cm处吻合(根据患者BMI指数决定Roux肠袢的长短).

术后注意事项:术后排气后进流质饮食1周,之后进半流质饮食3-5周,5周后正常饮食。术后6-8天即可出院。术后进食高蛋白饮食;术后必要时可适当补充维生素和微量元素等。术后3个月、6个月、1年定期随访,1年后每年随访1次。

LRYGB的综合评价:LRYGB因其显著优点而得以迅速广泛的应用,并已逐步取代传统的开放手术,为临床实践、研究和发展提供了广阔的空间。与腹腔镜垂直捆绑胃成形术、腹腔镜可调节捆扎带胃成形术(laparoscopic adjustable gastric banding,LAGB)相比,LRYGB的减肥效果最好,约占美国减肥手术的70%,是目前美国减肥手术的金标准;《美国医学会杂志》发表了一项研究结果,证实减重手术不但能有效降低体重,而且对解决肥胖引发的并发症如2型糖尿病有明显疗效。目前美国及欧洲已经广泛采用腹腔镜Roux-en-Y胃转流术治疗2型糖尿病。北京解放军第309医院亚太地区(中国)腔镜减肥中心应用LAGB和LRYGB治疗肥胖症患者200余例,取得了很好的疗效。

 

7、无张力疝修补术:

华西医院西南地区疝修补治疗及培训中心是西南地区最大、最专业、技术最全面的疝及腹壁外科疾病诊疗中心,同时也是西南地区各医院疝外科医师培训、进修中心。

该中心创办于一九九八年,在西南地区率先开展无张力疝修补术,专业从事各种类型的腹壁疝治疗。在全国疝和腹壁外科界久负盛名,拥有最丰富的手术及教学经验。

西南地区疝中心由中华医学会外科学会疝与腹壁外科学组委员,四川省医学会疝与腹部外科学组主任委员,亚太地区疝学会终身会员,《中华疝与腹壁外科杂志》编委,《局解手术学杂志》编委,“十一五”国家级规划教材《外科学》编委雷文章教授负责,所有患者均由雷文章教授亲自手术。

西南地区疝中心已成功开展无张力疝修补手术3000多例,包括各种类型的腹股沟疝、切口疝、造口旁疝、脐疝、白线疝及多次复发疝等。

目前在华西疝中心,腹股沟疝患者基本采用局部麻醉下无张力疝修补术。与常规疝修补相比,该手术不仅效果好、恢复快、复发率低,同时局麻手术还具有手术时间短、术后疼痛轻、住院时间短、费用低等特点。老年人常具有心肺等其他疾病,局麻对心肺等重要脏器影响小,不会出现其他麻醉方法所致的并发症,因此局麻尤其适合老年患者。

患者术后当天可下地活动、进食,一般术后两~三天出院。

针对不同类型的疝患者,疝中心遵循“个体化”原则,严格挑选最优质、安全、舒适的修补材料进行无张力疝修补治疗。

华西医院西南地区疝中心是国内领先的疝与腹壁外科治疗、研究及培训中心,拥有国内最知名的疝外科专家,切实为广大患者减轻痛苦,在疝患者中享有良好口碑,在疝外科治疗领域具有极高的声望。

 

8PPH技术——痔病理论基础和临床治疗技术的重大进步

   什么叫痔? 什么叫肛垫?

痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。                               

肛垫(Vascular Cushions)是位于肛管和直肠的一种特殊组织类型,称为肛管血管垫,简称肛垫,系出生后就存在的解剖现象。肛垫由三部分组成:①静脉,或称静脉窦。②结蒂组织。③Treitz肌,该肌是指介于肛门衬垫和肛门内括约肌之间的平滑肌,该肌具有固定肛垫的作用,当Treitz肌肥厚或断裂时,肛垫松弛、充血、肥大,向下脱垂于肛管外,形成内痔,肛垫脱垂,极易受伤出血。反复行传统的内痔切除术,易损伤Treitz肌、肛门括约肌以及肛垫排便触发区(Trigger Zone),排便/控便功能将受到影响。

  什么叫PPH技术?为什么PPH能治疗肛垫脱垂/内痔又不影响排便/控便功能?

PPH(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids)即使用PPH装置来治疗肛垫脱垂和痔病的新技术。是几百年来痔病理论基础和临床治疗技术的重大进步,这项技术能确保不损伤Treitz肌、肛门括约肌以及肛垫排便触发区(Trigger Zone),将脱垂的肛垫和痔结构上移至肛门直肠环以上,其结果是严重的肛垫脱垂/内痔得到治疗,而排便/控便功能不受影响,深受病员欢迎。

 

9、规范化的手术和多学科协作优势——胃肠道肿瘤患者的曙光

华西医院胃肠外科中心开展了规范化的胃癌标准根治术和扩大根治术(D2和D3根治术)、结直肠癌根治术,提高了胃癌、结直肠癌手术患者的5年生存率。在国内率先开展了以胃癌、结直肠癌病人为中心的多学科协作,凭借华西医院强大的多学科(放射科、内镜中心、肿瘤科、病理科、循证医学中心、营养科等)优势,针对每个具体的病人制定个体化的治疗方案。多年的经验表明这一模式大大提高了胃癌、结直肠癌患者的生存率。目前华西医院胃肠外科中心尚在术前、术中及术后进行同步化疗,以及术中腹腔内热灌注化疗,对微小病灶的杀灭具有重要的临床意义,使胃癌、结直肠癌的手术治疗效果已达到国际一流水平。

来源: 胃肠外科中心

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