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妊娠相关血小板减少
发布时间: 2017-12-13 作者:刘志刚 浏览次数: 23 次

血小板减少中,有一个特殊的类别,就是妊娠期血小板减少。怀孕前血小板计数正常或轻度减少,怀孕后血小板计数逐渐减少。


        年轻的妈妈们内心既有孕育新生命的幸福和激动,但看着那些低于正常的血小板,又充满着焦虑和不安。产检时产科医生则不停的催促病人到血液科去,赶紧把血小板升到正常。到生产时则可能面临更大的麻烦。


        面对这些问题到底该怎么办呢?今天我们就来聊一聊这个问题。


        5-10%的妇女在妊娠期或围产期会出现血小板减少。妊娠期血小板减少的原因更为复杂。最常见的为妊娠相关血小板减少(GT),其次为免疫性血小板减少(ITP),其他包括遗传性血小板减少(HT)、产科并发症相关的血小板减少(PEC,先兆子痫、HELLP综合征等)。


        在妊娠的不同阶段,血小板减少水平的不同在结合有无其他并发症或异常可以初步推断出血小板减少的原因。



        从上图可以看出,在妊娠早期的血小板减少,主要是ITP。妊娠中期,如果血小板计数偏低,由ITP导致的可能性较大;如果血小板计数降低不是很明显,则妊娠相关血小板减少可能性较大;但两者之间没有绝对的界限,或有特异性的检查来区分。而妊娠晚期明显的血小板减少则主要由先兆子痫等产科并发症引起。


        首先来看妊娠相关血小板减少。妊娠期血小板减少中75%都是妊娠相关血小板减少。美国血液病学会关于妊娠相关血小板减少的定义为血小板计数小于150×10E9/L。但西方血小板正常值一般为150-350×10E9/L。对于我国来讲,一般指血小板计数低于正常,即小于100×10E9/L。


        如果是双胞胎或三胞胎时,妊娠相关血小板减少更容易发生。妊娠相关血小板减少一般在怀孕三个月后才会发生,主要可能与血容量增加有关。但也有5%或更多的孕妇血小板可以降至50以下或更低。目前还没有一个来确定或排除妊娠相关血小板减少的诊断。主要依靠临床观察和排除其他相关疾病。同时在生产后1-2个月,血小板计数会恢复正常。如果没有恢复正常,则需要考虑ITP或其他诊断。对于妊娠相关血小板减少,激素和丙种球蛋白都不会有明显的效果。


        妊娠期血小板减少的第二大原因就是ITP。妊娠期ITP的发生率明显高于普通人(正常成人ITP发病率为十万分之四左右,而妊娠期ITP发生率为千分之一到万分之一),而且多在妊娠早期出现,且血小板计数更低。


        妊娠期ITP和妊娠相关血小板减少之间没有绝对的界限,也没有绝对的指标或检查可以区分。


        那在妊娠期间是不是必须要通过各种药物或方法将血小板计数维持到正常或更高的水平呢?绝对不是。


        即使对于妊娠期妇女,只有在血小板计数低于20-30×10E9/L有出血表现,或有创性操作或生产时才需要给与治疗。


        大量数据显示,自然生产时血小板计数低于30×10E9/L,或剖腹产时血小板计数低于50×10E9/L,出血风险才明显增加。而且这个血小板水平时麻醉出血风险也很小。但临床中大多数指南建议剖腹产时血小板计数应高于80×10E9/L。


        对于血小板计数较低的妊娠妇女,在妊娠中晚期,应加强血常规的监测。


        那对于妊娠期ITP,有没有相对安全有效的药物呢?


        有。首选的仍然是小剂量激素。而且更推荐每日口服强的松,而不是脉冲式地塞米松口服。因为口服强的松更不易通过胎盘,对新生儿影响较小。


        口服激素对胎儿和孕妇有没有影响呢?


       在妊娠早期口服激素可使新生儿唇腭裂的发生率轻度升高。如果在妊娠期长期口服激素有可能出现早产儿和妊娠期糖尿病。


        对于需要治疗的妊娠期ITP,定期输注静脉丙种球蛋白是一个相对安全的治疗措施。但是,缺点只有一个,太贵。


        近期,对于妊娠期ITP患者,又有了一个新的治疗选择。山东齐鲁医院侯明教授研究发现,重组人血小板生成素(TPO)对于妊娠期ITP患者安全、有效。


        其他免疫抑制剂对于妊娠期妇女则更不适用。


        美罗华对妊娠期ITP的作用和疗效尚不清楚。但美罗华可以导致长期的B淋巴细胞减少,若使用过美罗华,新生儿接种疫苗可能需要延迟。


        妊娠期ITP母亲的新生儿出现严重血小板减少或出血的发生率极低。但需要进行定期的监测。


        以上时妊娠期血小板减少最常见的两种情况。其他引起血小板减少的原因如先兆子痫、HELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝等则需要产科医生的专科处理。


        总结,妊娠期合并血小板减少比较常见,对于单纯的血小板减少,最多的是妊娠相关血小板减少和妊娠期ITP。两者之间没有明确的界限和区分。对于妊娠相关血小板减少,不需要特殊治疗。对于妊娠期ITP,可选择短期激素、静脉丙种球蛋白和重组人血小板生成素。绝大多数的新生儿没有明显的血小板减少和出血。


        更多内容可参考:Thrombocytopenia in pregnancy. Blood. 2017; 130(21): 2271-2277




来源: 血液内科

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