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信息化时代下医疗服务趋势与思考
发布时间: 2016-06-22 作者:宣传统战部 浏览次数: 961 次

 4月5日下午,我院2016年“思道讲坛”第一期讲座开讲,张伟常务副院长作了《信息化时代下医疗服务趋势与思考》的专题讲座。张伟常务副院长从科技革命的发展以及信息化时代的表现着手,展现了新时期下医疗服务面临的新格局和新机遇,并就如何实现服务模式创新下的质量效率提升进行了详细阐述。

 

一、科技革命的发展

    在过去的五次革命中,两次是科学革命,三次是技术革命。科学革命诞生了近代物理学,产生了蒸汽机和机械革命,并由此带来了技术的变化,导致了电力和运输革命、相对论和量子论革命、电子和信息革命。随后,产业也发生变化,早期出现了机械化、电气化,现在我们正处在自动化和信息化革命中。

目前,我们面临着第六次科技革命,这就是“新生物学和再生革命”。这是生命科学、信息科技和纳米科技的交叉融合,是一次新的革命。第三次科学革命中的“新生物学革命”,医务人员是身处其中的;第四次技术革命主要涉及的是“创生和再生革命”,其中有五项关键技术,医务人员也在使用;第四次产业革命中,我们需要思考、认识的是“仿生和再生革命”和“生物经济革命”。

第三次科学革命中涉及的五大学科:

一是整合和创生生物学。这一学科正在改变着整个医学的思维模式,揭开人体的全部遗传信息,我院也有科学家参与了这个工作。同时它也是生物体与机器(技术)的多种组合,比如屠重祺教授的3D打印技术的使用,就是生物体与机器(技术)的融合。

二是思维和神经生物学。它解释了人脑的工作原理,是人脑认知和创造性思维的机理,也是人脑信息加工、储存、提取和再现的机理,这是目前发展比较快的学科。

三是生命和再生工程。它是生命体的工程化和产业化,人类通过它将逐渐具备操纵生命的能力,例如操纵遗传物质、神经系统、生物节律、生物细胞、组织器官、生物生殖、生物性状和生命形式,实现生物和机器的组合等。目前我院正参与其中,把一些机械和机器方面的东西与人结合起来。

四是信息仿生工程。它是人脑的信息仿生,人脑思维和动物信息处理的数字化模拟和仿真,是实现信息和知识的无阻碍获取、现有信息传播渠道的整合。它具有模拟人脑的认知和思维原理,并行处理和整合各种类型的信号,逐步建立非线性推理功能(直觉),具有部分人类情感。我院在2013年底成立了生物统计中心,利用成都市的医保大数据来收集医疗信息。

五是纳米仿生工程。它是人体的躯体仿生,纳米仿生材料、纳米仿生器官、纳米仿生设计和制造。目前很多科室都在使用,比如骨科宋跃明教授参与了纳米材料的制作和研发,这一项目对医学的发展很有用。此外,纳米工程、信息工程和仿生工程的结合,为人类开创一个新的工作平台。

第四次产业革命的五大技术:

一是信息转换器技术。它是生物信息与电子信息的整合。包括人脑的信息获取技术、信息储存技术、信息传输技术、信息转换技术、信息分解技术、信息再现技术、信息生成技术、信息处理技术、人脑反向工程等,这些技术我院都正在做。

二是人格信息包技术。它表现为人脑的电子备份与虚拟再现。我院康复科在用虚拟信息技术加强对病人康复的训练。人格信息包技术是制造包含人脑的社会学和人格信息的信息包的信息仿生技术。包括:知识工程、人工智能、人性化软件、虚拟现实技术、虚拟人体技术、虚拟心理技术、虚拟思维技术、虚拟自主意识技术、虚拟人格技术等。

三是仿生技术。即人体的仿生备份和躯体仿真。包括:纳米仿生、信息仿生、智能仿生、仿生材料、仿生设计、仿生制造、仿生工程、仿真智能机器人、动物仿真、人体仿真、仿生组织和仿生器官(人造物质性的仿生组织和器官)等。我院去年买的达芬奇机器人,可以应用于各类手术,如果和网络相连,还可以开展区域的远程手术。

四是创生技术。即创造新的生命形态和生命功能。包括:合成生命、合成生物性的组织和器官、遗传工程、细胞反向工程、生物与非生物的耦合技术、生物与非生物的整合技术、生物与非生物信息的整合技术等。

五是再生技术。即生物体的体内和体外再生。包括:生物组织和器官的体外再生、生物体的体外再生、人体组织和器官的体外再生、人体的体外再生、人造子宫、生物和人体组织和器官的体内诱导再生等。我们已经启动了这些技术和学科的建设。

目前,我们正处在第五次科技革命和第三次产业革命尚未结束的时期,按照预测,这一时期从1945年将持续到2020年,在这一时期结束前,我们要积极参与大数据、云计算、物联网、智能化制造(3D打印)和绿色能源等技术中。在大数据图像识别这一块,一两年前步宏教授就开始做病理切片的人工智能图像识别,很多产品即将呈现。华西医院有很多数据,我们需要做的是把这些资源智能化。

虽然第六次科技革命和第四次产业革命尚未发生,但核心专利争夺已经展开,技术前奏已经响起,这是一个机遇。华西要在这个阶段继续保持领先地位,就必须率先进入到最后一战,否则将会被淘汰。

 

二、信息化时代的表现

什么是信息化时代?它有什么表现?

代表性象征为“计算机。以信息技术为主体,通过网络紧密地相互联结,注重无形的观点、信息、关系等,以智能为主而创造和开发知识,形成全球化。华西在信息技术的使用中具有较强的能力,但是还需持续加强,通过信息技术把观点和信息整合起来。

信息时代的本质。第一个本质是在生产活动的过程中引入了信息处理技术,自动化也达到一个新的水平,过去检查、检测、影像数据的传输和现在完全不一样。其二是电讯与计算机系统合二为一,信息快速传递,人类活动表现出信息活动的特征。现在做了影像照片或超声检查后,医生马上就能在电脑系统里查看,只要有网络的地方,医生就可以随时了解到病人的检查情况,这些就来源于信息传递的快速性。其三是信息和信息机器成了一切活动的积极参与者,甚至参与了人类的知觉活动、概念活动和原动性活动。

信息化时代的特征。特征之一是产业结构正在实现制造经济向信息经济的转化。特征之二是规模经济向非规模经济和聚合经济过渡。例如,当前我院主院区有4300张床位,锦江院区是1300张,温江院区是600张,今后还需要这么多吗?也许不需要了,说不定华西医院的“床位”建在了乡镇卫生院和社区医院,因为华西可以充分利用信息资源,搭建合作平台,将乡镇卫生院和社区医院的床拿来我们管理。特征之三是在组织结构上,由层序化向分子化结构演变——非集权化组织结构改革。过去做事都需要上级指示后才能去做,现在只需要适当的引导,大家就会做得很好。华西有今天,就是来源于每一位医务人员的智慧,管理者将大家的智慧变成共同遵循的制度或者文化推进下去,例如“医生跟着病人走”、日间手术、快速康复模式、手术方式的改变等都是由一线医护人员提出的。特征之四是多目标社会效益和民主参与——价值观念。如果我们不改变集团化、中心化的价值观,就会被社会所淘汰。

信息时代的三大定律。第一定律:摩尔定律,即微处理器的速度每18个月翻一番,这意味着同等价位的微处理器会变得越来越快,同等速度的微处理器会变得越来越便宜。大家其实应该感觉到了,现在移动硬盘的内存越来越大,价格却越来越便宜。第二定律:吉尔德定律,即在未来25年,主干网的带宽每6个月增加一倍,其增长速度是摩尔定律预测的CPU增长速度的3倍而且未来上网免费。当前华西已经开通免费上网功能,以后网速会越来越快。第三定律是麦特卡尔夫定律,即网络的价值同网络用户数量的平方成正比,也就是说,N个联结创造出N×N的效益。医院现有的微博大V,这就是资源,掌握了这些资源那就是财富。

价值判断的标准。标准之一为单一功能聚合形成智慧。标准之二是集体的智慧胜过任何个人的智慧。曾经我们处理不了的问题,现在只需要把计算机连网,使无数台单体电脑共同作用就可以解决。标准之三是在适当的指导和管理下,自下而上连接和控制方式的集群能量巨大。标准之四是个人忠诚从公司转向网络和网络平台。在医生的自由执业和多点执业的当下,我们要思考的是:我们需要他们必须对医院忠诚,还是需要医院为他们提供一个平台,让他们忠诚于这个平台。信息化时代的互联网+的管理,需要把医务人员的价值最大化,而不是约束他们的能力。只要能搭建充分展示他们能力的平台、实现他们的价值,他们必定会忠于这个平台。标准之五是现实成功的组织,机构能力越综合,转型就越难。转型越难预示着被淘汰的可能性越大,这就是船大调头难,我们必须要看得比别人远,提前布局。

面对新的环境我们应该怎么办?大家先来回顾下中国的医改进程:

1979年-1992年,医疗改革“初露端倪”:1985启动医改“给政策不给钱”,医生处方可开电饭煲;科室可以承包及“院中院”;基层医疗卫生防疫网破败;民营医院诞生。

1992年-2008年,向“医疗市场化”进军:“建设靠国家,吃饭靠自己”、“以工助医”、“以副补主”、点名手术。2000年,产权改革的号角——宿迁;2003年,SARS疫情——反思公共卫生体系漏洞;2005年,国务院研究机构称:“我国医改基本不成功”, “市场化非医改方向”;2007年,医改进入最后冲刺:政府主导、公益性、完善医保体系。

2009年以后提出了新医改:2011年抓了5件事情:加快推进基本医疗保证制度建设,初步建立国家基本药物制度,健全基层医疗卫生服务体系,促进基本公共卫生服务均等化,推进公立医院改革试点。

2012年,中国医改最成功之处:医疗保险覆盖率99%,缓解了因病致贫。三部委发文“以医疗保险付费方式改革为契机,探索公立医院改革的有效途径。”

2015年4月1日发文要求:要落实政府办医责任,统筹推进医疗、医保、医药改革破除公立医院逐利机制,建立维护公益性、调动积极性的新机制;改革公立医院管理体制、建立公立医院运行新机制;强化医保支付和监控作用;建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度……。2015年11月7日,五部委再次联合发表了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》,指出合理控费需从以下几点进行改革:加强医疗费用监测、推进医保支付方式改革、加强医疗费用排序和公开、降低药品耗材虚高价格、构建分级诊疗体系。医改的形势让医院管理面临的环境:一是大的医疗体制变革,二是支付方式变革,三是物价定价变革,四是人事薪酬变革,在这个环境下如果医院不再努力经营,发展举步维艰。我们需要有新的思维、新的方式、新的发展。

论道,医学生思想中最重要的一点就是“除人类之病痛,助健康之完美,维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤,不辞艰辛,执着追求,为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生!”这就是最重要的“道”!

 

三、新时期医疗服务的积极适应

1、医改对医疗服务的影响

我们要从五个方面来认识:患者需求的变化,医疗提供方的变化,支付方的改革,政府职能改革,人事绩效制度改革。这就需要转变权力观念与价值,理顺各自的职责,承担自己的责任,做自己擅长的事情,跨界思考而不跨界干预。

2、信息互联下的医院管理

信息互联下的医院管理,我们需要思考这几个方面:

一是跨界融合下的组织管理理念是需要保守还是开放?我认为应该是开放。因为在信息化时代中,需要把大家的能力结合起来。

二是信息共享下的组织架构再造。华西日间服务中心是一个组织架构变化最凸显的例子。它提供的是一个平台,马洪升不仅要管日间服务中心自身,还需要管理已经开展日间手术的每一个对应科室。再比如胸痛中心,这也是一个平台,需要多科联合,以及医技护管整合。那我们行政职能部门是不是也应该改变一下模式呢?

三是科技成果转化下的医疗服务新模式建立。华西在2013年设立了一个药效基地——康城生物科技有限公司,把临床科学家、基础科学家所做的所有动物模型、临床试验的模型进行转化,转化的过程中进行新药药效筛选,还可以做肿瘤的个体化治疗,这就是精准治疗,这种新模式我们是需要有的。我们还需要改变观念,用最新的前沿科技成果来改变自身,这就需要在国家法律允许的情况下做出突破。

四是医院服务管理理念的转变。我们要改变的观念是:医院不在于做多大规模,投入多少人力,而是需要运作好资本,推动好的技术,提高质量,这才是我们的增长模式。如果死守5000张床位,不关注医疗质量,就会出问题。

五是新型医疗服务模式与学科建立。日间手术中心就是整体信息化管理的运用,目前,微创、腔镜、显微外科、纳米机器的使用等都是需要建设的。我们现在做得比较好的是白内障,70%能做到日间手术,但是其他的手术还不能达到这个比例。现在医院整个日间手术的比例达到24%,在国内算做得不错的。

六是医务人员的去机构化与注册制。

3、医疗物联网对传统服务的颠覆

后勤很多技术都是低层次服务,除了核心成员以外,其他都可以被淘汰,医护人员、医技人员也是一样。UBER、滴滴打车、神州专车就是很好的模式,你提供平台,我加入平台,这就是颠覆性的改变,因此我们需要在信息集成基础上建立医院后勤保障信息平台以及医疗物流网络平台。2011年我到德国去,他们的医院后勤物资的采购已经不需要审批,当然彼此的社会环境不一样。此外还有手麻系统的建立、医疗监测监护设备的后台集成与连接,也是医疗物联网对传统服务的颠覆。

4、大数据背景下的认知变化

第一个变化是大数据下的计算机认知技术发展:人工智能的发展。用大数据来做疾病的管理,我们虽然起步较晚,但是发展很快。目前计算机经过对糖尿病的判断分析后可以做60%-70%的预测,这个技术可以支撑下级医生的诊断。步宏副校长曾经说,病理检测很难,但是能诊断到的就不难,因为机器可以识别,难的是诊断不到、需要人工来识别的。

第二个变化是疾病因果关系向相关关系的观念转变。我们原来是单一用药,用够治疗时间和剂量,看有没有效果。我把成都市所有患有精神疾病的病人数据整理后发现,联合用药优于单一用药,最差的是同一类药物联合用药,比如抗精神类药、抗焦虑药物、抗抑郁药三种联合使用是最好的,这类病人复发率最低,通过数据分析比较,改变了我们传统的观念。

第三个变化是超声、病理计算机辅助诊断与质控系统服务的变化第四个变化是3P医学,即预防(preventive)医学、预测(predictable)医学和个性化(personal)医疗,促进了学科变化。由于联合会诊的发展,疾病特别慢病的管理都可以通过远程诊断来进行,有些全是研究慢病管理的学科就会面临危机。比如内分泌科、临床免疫科、呼吸内科、心脏内科、肾脏内科的某些慢性疾病,今后都可以在网络上用大数据的思维解决。

5、移动互联下的医疗服务模式

一是远程可视技术。在克拉玛依参观时我看到,他们现在已经可以用可视化的机器检查病人的心跳、血压,而且听到的声音比用听诊器还清晰,这就是远程的可视技术。二是无线可穿戴的检验、检查设备信息集成生物传感器和感应传感器的连接比如现在鞋子里面放一个感应器,根据你走路步态判断身体的功能。三是图像识别技术下的影像诊断技术现在最新的超声检查病人已经可以自己动手操作,虽然不能自己做出诊断,但是可以上传,这对我们医疗发展提出了挑战。

 

四、服务模式创新的质量效率提升

第一个要思考的是医生一定要了解疾病规模和医改服务怎么做。大量的疾病是单一的、高度符合标准治疗方案的,只需要疾病管理,不需要住院;一部分多种的、高度符合标准治疗方案的疾病,需要在研究性医疗中心进行综合治疗;还有些复杂的、不符合标准治疗方案的疾病,需要在研究性医疗中心进行多科治疗。问题复杂程度越高、技术不确定性越高,病人参与度就越低。华西的定位是疑难危重复杂病人的救治中心,我们不能再低水平重复,我们可以用自身丰富的经验去做复杂疾病。

第二个要思考的是医生、患者共同参与诊疗的挑战。我们需要判断诊断证据是否更充分?医生有没有用到所积累的全部知识,还是只是集中了记忆中能够调出来的知识来进行诊断诊断的方案个性化是不是更充分?诊断时要考虑群体还是个体?治疗过程是不是更公开?疗效是不是更满意?医疗费用是否更合理?华西的治疗费用应该是比较合理的,但我们仍需要进一步思考,有些药物和检查手段是不是可以不用?这些问题都是需要我们思考的。

第三个要思考的是要提高医疗服务的专业态度。我们到底是缺少医生还是缺少护士?我认为主要缺护士。在我刚工作的那几年,教我最多的就是高年资护士,他们的经验强于住院医生,也许还要强于部分主治医生。因此我们要思考如何促进高年资护士的发展,让他们在岗位上发挥作用,重新对医生、护士的角色进行分工、组合,目前国家在这方面的政策还比较弱,我们需要通过我们的思考来制定标准和政策,体现华西水平,这也是我们下一步突破性的发展。

第四个要思考的是医疗服务的专业态度:由医护一体向医技护一体的转变。我们医护一体化做得很好,那医技护一体化怎么才能做好?医技护管一体化呢?我们现在做的脑卒中中心、胸痛中心、疑难疾病会诊中心,都是医技护管一体化。举个例子,神经外科毛庆教授曾经给我看过一个病人的片子,针对MRI显示右侧丘脑肿瘤,按传统的经验医学不同的医生可能选择不同的手术入路,如经外侧入路、经中线入路等。但如在手术前加做DTI成像,即可显示肿瘤与锥体束的关系,经外侧入路必然损伤锥体束;经中线入路可保护锥体束不受损伤。利用DTI、fMRI等功能核磁共振辅助手术,术后神经功能废损下降30%。

第五个要思考的是慢病增加与应对策略。中国慢性病死亡的人数占总死亡人数的87%,WHO估计2014年中国有984.6万人死亡,死于慢病人数占87%,主要包括心血管疾病(45%)、癌症(23%)、慢性呼吸系统疾病(11%)以及糖尿病(2%),19%的中国人因患这四种慢病过早死亡(30-70岁)。中国慢性病防治筹资占卫生总费用近70%,其中个人负担近50%。2010年全国慢性病防治费用筹资总额为12 910.77亿元,占卫生总费用的比重为69.98%,占GDP比重为3.22%。我国慢性病筹资以个人为主,居民个人筹资负担比较沉重,个人卫生支出所占比重高达47.29%,远高于卫生总费用中个人负担所占比重(35.29%)。我们应该怎么办?慢病也是有规律的,在早期不确定不清楚的时候是定制化的过程,到了确定以后就是标准化的过程。在标准化过程中,医生的作用越来越少,这时推行的是慢病管理。李秋教授做了一个研究《从临床看药物成本效益分析》,这是一个很成功的例子。需要我们反思的是:我们是不是对所有的慢病都进行了分析,到底该用哪种方式能让我们的费用降下来,患者的费用降下来,医保的费用降下来?

 

五、质量效率管控评价体系建立为决策提供支撑

现在给大家呈现的是成都市医保大数据,这是成都市连续四年的疾病发展规律。住院人次和新增人次排名前十的系统疾病趋于一致:住院人次排名前三的为呼吸系统、消化系统和循环系统疾病;费用排名前三的为呼吸系统、循环系统和肿瘤疾病。

我们来看医院各DRG组基金使用效率排名概览,通过列举了腹腔镜胆囊切除术、肝胆胰系统恶性肿瘤、急性胰腺炎、急性胆道疾患等多种疾病在各医院的效率得分进行排名,我们医院整体还可以,但有一些病种不尽人意。我们把做得最好的给大家晒一晒,为什么会排到第一。

以腹腔镜胆囊切除术,无并发症且年龄<=42岁为例,通过对比排名第一的、排名中间、排名最后的这三家医院的指标来分析差异性在哪里。从腹腔镜胆囊切除术费用的指标来看,为什么其他两家医院费用这么高,高在什么地方。随后进行费用结构分析、西药乙等费用分析、抗微生物药物使用率及费用分析、消化系统药物使用率及费用分析,通过这些分析我们可以看出明显的差别。这些数据可以让我们看到每个治疗组的治疗情况,用了哪些药,为什么要用这些药,这些药物该不该用。现在国家要求每个医院都要晒出相关工作数据,如果我们晒出自己的成绩,能排在什么位置?因此只有重新规范我们的医疗行为,引入新的服务模式、新的理念,改变我们的思维模式,才能把华西带到新的高度,才能真正有所突破。


来源: 宣传统战部

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