四川大学华西医院慢性肾脏病管理中心简介

慢性肾脏病（CKD）管理中心成立于2011年8月，旨在通过多学科协作整合，对CKD患者进行系统全面的管理以及在最大程度上延缓疾病进展，提升患者的生存质量。为此，我们率先在国内开展了以患者为中心的CKD患者随访项目。

CKD管理中心的核心团队由肾脏内科副主任石运莹教授担任负责人，统筹安排；汤曦、王婷立医师负责临床评估和治疗；陈懿副主任护师、黄月阳主管护士担任中心专职护士，负责门诊患者教育、随访档案管理等；刘敏主管护师负责住院部患者评估、筛查和健康教育等；副科护士长段棣飞负责科研、质控等工作；临床营养科胡雯主任、柳园副教授等营养师团队，负责CKD患者的营养评估与咨询、膳食指导、营养讲座等。此外，经过10年的不断建设和发展，CKD-MDT (multi-disciplinary team，MDT）团队现已形成以肾脏科为中心，结合临床营养科、内分泌科、外科、产科、心理卫生中心、运动康复科、生殖医学科等跨多个学科的综合团队，真正实现了多学科协作随访管理。

在CKD管理中心，每位新加入随访管理的CKD患者均在慢病管理系统里建立个人档案。临床肾科医生基于临床诊断工作，针对CKD不同疾病分类，制定统一模块化的患者复诊方案，包括复诊方案名称、复诊内容、复诊周期等；专职护士根据复诊方案，制定患者的个体化慢病管理方案，包括建立患者随访档案、实施健康教育与数据管理；患者居家使用APP上传相关信息，实现了涵盖CKD 1-5期患者的住院-门诊-居家一体化管理。 

本中心采用电脑PC端+患者端APP的慢病管理软件，对CKD患者进行规范化、系统化、实时动态的全病程慢病管理，解决了慢病患者居家自我管理的指导和监测问题，真正实现慢病患者H2H（Hospital to home）的管理闭环。CKD的MDT团队密切监测疾病进展并及时调整治疗管理方案，力求从药物治疗、改善生活方式、饮食指导、运动康复、心理健康等多方面给予患者综合指导，让患者能够及时全面的获取到有关疾病的各种知识，学会居家自我管理，提升治疗的依从性，从而减缓疾病进程，提高患者的生活质量；提前规划设计，使医务工作者最大化利用全程管理的医疗随访资料实现科研产出，反馈指导CKD疾病管理的优化工作。

为了解决CKD患者挂号难，提高患者就医体验，2022年4月启动“CKD连续性健康管理服务包”项目，根据患者病情、复诊频次、是否服用激素或免疫抑制剂等情况，分为A、B、C、D类，收费不同，涵盖服务内容不同。

CKD健康教育门诊在门诊3楼E区11诊室，每周一至周五全天，由陈懿、陈崇诚和刘敏老师轮流坐诊。患者可以通过华医通、微信公众号、114电话等方式预约挂号，挂号项目为“慢性肾脏病健康教育”。截止2022年11月，CKD管理中心建立了患者随访信息数据库和标本库，共纳入随访患者4300多例，长期规律随访患者2000多例。CKD管理中心患者以门诊随访为主，电话随访、微信或QQ随访、APP随访为辅。本中心已经建立并完善了各种制度和流程，并每年更新内容：包括《慢性肾脏病患者随访管理中心护士工作内容》、《慢性肾脏病随访管理中心护士岗位职责》、《慢性肾脏病随访管理中心随访档案管理制度》等。每年举行8次CKD相关患教课程，与四川省内37家医院和社区卫生服务中心同步进行微直播，定期举行肾友会，促进医患、患患之间沟通交流，在四川省以及西部地区的CKD慢病管理中发挥了中心与辐射作用。

截止2022年，CKD管理中心共举办七届国家级继续教育项目“CKD的随访管理学习班”，培训省内外护理人员1400多名；培养省内外进修生共81名，来自于全国18个省份67家医院，所有进修生均顺利结业，并回当地医院开展CKD慢病管理工作。管理中心团队以第一作者/通讯作者共发表论文60余篇，其中SCI论文20余篇；主编著作3本《专家解答肾脏病的防与治》、《慢性肾脏病防治问答》、《慢性肾脏病随访管理实用手册》，参编著作9本《居家照顾一点通》、《肾脏内科护理手册》第2版等；主持并参与国家自然科学基金面上及青年10项，省部级/省厅级基金课题14项；荣获四川省医学科技奖（青年奖）一等奖、成都市科技进步二等奖。