泌尿外科罗德毅教授团队近日在International Journal of Surgery（IF：15.3）发表“The effectiveness and safety of oral medications, onabotulinumtoxinA (three doses) and transcutaneous tibial nerve stimulation as non or minimally invasive treatment for the management of neurogenic detrusor overactivity in adults: a systematic review and network meta-analysis”研究文章。研究创新采用网状Meta分析比较了口服药物、肉毒素A和胫神经刺激治疗神经源性膀胱过度活动（neurogenic detrusor overactivity，NDO）的有效性和安全性。从方法学角度看，该研究的文献检索、数据提取和风险评估都相对全面，减少了偏倚。此外，研究也分析了不一致性的来源，进行了相应数据处理，增加了结果的可靠性。整体而言，研究结果为NDO的临床治疗决策提供了参考，同时也为改善NDO患者生活质量提供了科学依据。
神经源性膀胱过度活动（NDO）是国际尿控学会（ICS）2002年提出的概念，指在充盈期间出现的无意识膀胱收缩，可能是自发的，也可能是神经系统疾病诱发。NDO是神经源性下尿路症状的一个亚型，常常由神经系统疾病引起，包括脊髓损伤、多发性硬化和帕金森病。临床表现包括白天尿频增加、尿急和尿急性失禁，严重影响患者生活质量。2021年，美国泌尿学会（AUA）/ 女性尿动力学、盆腔医学及尿路重建学会（SUFU）发布了关于NDO的临床指南，将该疾病治疗分为非手术治疗、手术治疗和随访治疗三类。
传统口服药物包括α-阻滞剂、抗胆碱药和β3-肾上腺素受体激动剂，在治疗NDO方面发挥重要作用，但常受到疗效不佳和副作用的限制。在神经源性疾病中，一些抗胆碱药物可以穿过血脑屏障，从而加重患者认知和意识障碍。自肉毒素A应用以来，多项临床研究和系统性综述已确认其在改善神经性疾病患者的泌尿动力学指标和尿失禁方面的有效性，且耐受性良好。但该治疗方式可能导致患者术后尿潴留和尿后残余增加。既往研究报道了各种治疗方式的有效性和安全性，但治疗方案之间的优劣尚未可知。
本研究应用网状Meta分析，遵循PRISMA准则，制定了严格的文献纳入和排除标准，全面系统检索了全球数据库建库至今所有关于保守和微创方法治疗NDO的随机对照研究，并应用预制的表格进行了数据提取。纳入文献质量评价是基于Cochrane library手册进行并根据偏倚风险的来源分项评估。数据处理基于频率主义框架，利用Stata软件（版本15.0）应用随机效应模型进行网状Meta分析并汇总各个研究结果。连续变量通过均值差（MD）和95％置信区间（CI）表示，二分类变量通过比值比（OR）和95％CI表示。累积排名曲线下面积（SUCRA）用于对每种干预措施的有效性进行排名，并确定最佳治疗方法。其SUCRA值越高，在干预措施中的排名越高。聚类分析将获得的有效性指标SUCRA均值和安全性指标SUCRA均值放置在坐标系上，并基于K均值聚类方法对其进行聚类。聚类后，指标将以不同颜色显示在坐标系上。每种颜色代表在安全性和有效性方面具有类似干预措施的一组聚类。图表右侧的指标表示更高的有效性，而顶部的指标表示更高的安全性。全局一致性检验采用了Stata的一致性模型，该模型由异质性水平、不一致性水平和治疗效应的大小组成。假设P值<0.05，则认为模型的不一致性是不显著的。采用节点分裂方法完成局部不一致性检验，以检查特定比较中是否存在不一致性。
最终纳入26项研究和2938名参与者进行数据分析。筛选和纳入排除过程见图1。所有结局指标的直接比较和间接比较证据量见图2。结果显示，尿动力检查指标显示，肉毒素A注射治疗效果优于其余手术方式，且随剂量上升，疗效更好。口服药物M受体阻滞剂和β受体激动剂也有不错的疗效。但是胫神经刺激和α受体阻滞剂似乎疗效欠佳。患者报道结局指标方面（问卷评分类），小剂量肉毒素A（100U）对比安慰剂组有显著统计学差异，而其余干预措施对比安慰剂组并无显著差异。根据SUCRA结果显示小剂量肉毒素A（100U）在各干预措施中排名第一，其后是肉毒素A（300U）和肉毒素A（200U）。安全性方面，本研究主要关注治疗后不良事件发生率和残余尿。结果显示胫神经刺激和α受体阻滞剂安全性较好，其次是口服药物M受体阻滞剂和β受体激动剂，而肉毒素A的安全性随剂量上升而下降。相关结果见图3、4。
既往类似研究仅比较了药物间或药物与肉毒素间的有效性和安全性，且纳入文献数量较少，本研究首次综合比较了无创和微创治疗NDO的疗效和安全性，为该病的临床治疗提供了循证医学证据支持。
图 1 文献纳入流程图
图 2 结局指标网状证据图
注：(A)首次非自愿收缩时的膀胱容量；(B)最大膀胱压容量；(C)最大膀胱压力；(D)顺应性；(E)平均排尿量；(F)排尿次数；(G)急迫性失禁次数；(H)尿失禁生活质量问卷；(I)不良事件率；(J)尿路感染率；(K)尿潴留率；(L)残余尿。每个节点的大小表示受试者数量，而连线的粗细表示直接比较两种干预措施的研究数量。
图 3 各干预措施尿动力学指标改善情况配对比较联赛图
注：(A)首次非自愿收缩时的膀胱容量；(B)最大膀胱压容量；(C)最大膀胱压力；(D)顺应性；(E)平均排尿量；每个单元格显示了带有95%置信区间的标准化均值差(MD)。对于(A)、(B)、(D)和(E)部分的任何单元格，正的MD有利于左上方的干预措施；负的MD有利于右下方的干预措施。对于（C）部分的任何单元格，负的MD有利于左上方的干预措施；正的MD有利于右下方的干预措施。显著的结果以粗体文本显示。TTNS = 胫神经刺激
图 4 各干预措施SUCRA值
注：(A)首次非自愿收缩时的膀胱容量；(B)最大膀胱压容量；(C)最大膀胱压力；(D)顺应性；(E)平均排尿量；(F)排尿次数；(G)急迫性失禁次数；(H)尿失禁生活质量问卷；(I)不良事件率；(J)尿路感染率；(K)尿潴留率；(L)残余尿。纵轴表示每种治疗方案成为最佳方案、前二方案、前三方案的概率，依此类推。TTNS = 胫神经刺激
