随着医疗信息化的快速发展，建设新型的、能够匹配医院发展趋势的模块化信息管理系统已成为医疗信息化领域迫切需要解决的核心问题。前期，重症医学科神经ICU科室管理小组与医院信息科联手将医院及科室各类重要学习资料与医护人员应知应会等学习文件植入移动查房车内，取得良好效果。近日，为了简化护理工作，减轻护理书写负担，科室管理小组与信息科再度联手推出常规护理书写统一模板，进一步实现临床工作的信息化、智能化与标准化。

护理文书是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，记录了病人住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动的客观资料，是医疗文件的重要组成部分，具有法律效应。为了减轻临床护理人员书写护理文书的负担，使护理人员有更多的时间为病人提供护理服务，提高护理质量，神经ICU管理小组再度联手医院信息科以服务病人、方便临床护理为出发点推出常规护理书写统一模板，并将模板植入每台移动查房车内。常规护理书写统一模板主要包括皮肤记录、其它记录如PICC置管记录、护理记录、换药记录等。护理详细记录包括入院/转入记录、转入手术病人记录、日常观察记录、出科/出院记录、抢救记录、死亡记录、健康教育记录、自理能力记录、床旁检查记录、床旁操作记录、异常值处理记录、停机/拔管记录、康复/针灸/呼吸治疗记录、输蛋白/输血记录、翻身/体位记录等。护理人员在书写护理文书时双击相应的模板栏，根据病人具体情况添加数据或删除个别词语，点击保存即可。

此举措有利于护理文书规范统一，避免重复矛盾，提高了护理书写质量。此外，护理书写统一模板的推行切实遵循了“把时间还给护士，把护士还给病人”的原则，使护理人员有更多的时间和精力为病人提供护理服务。